Tidsbestilling

Generated with MOOJ Proforms
* Krævet information.

Klinikkens åbningstider :

Mandag - Fredag : kl. 8.00 til kl. 17.00

 

Ønsker du at reservere tid til en tandlæge-konsultation, så udfyld denne formular og tryk på "SEND" knappen.

 
Navn * Skriv dit navn
Fødselsdato * Skriv din fødselsdato (dd-md-år)
Adresse * Skriv din adresse
Postnr. * Skriv dit postnummer
By * Skriv din by
Tlf. * Skriv dit telefon nummer
Email * Skriv din email adresse
Jeg er * Vælg om du er ny eller allerede patient på klinikken
ny patient
allerede patient
Vælg ugedag * Vælg den ugedag du ønsker - der kan vælges flere
Alle dage
Mandag
Tirsdag
Onsdag
Torsdag
Fredag
Vælg tidspunkt * Vælg det tidspunkt du ønsker - der kan vælges flere
Vælg tilbagemelding * Vælg hvordan du ønsker at modtage bekræftigelsen af din tidsbestilling
Dine bemærkninger Indtast evt. kommentarer vedr. behandlingen, fx om det er undersøgelse, fyldning eller andet